Organizator NGA Sp. z o.o.              www.nga.pl             office@nga.pl             tel. / fax 094 345 81 11

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA 

__________________

NR nadany przez Ministerstwo Infrastruktury

_____________________

ILOŚĆ GODZIN

_______________________________________________________________________________________________

TEMAT

 DANE  OSOBOWE:

1.    Imię ____________________________________________

2.    Nazwisko                _____________________________________

3.    Numer licencji zawodowej               ________________________

4.    Telefon _______________________Mail_________________________

Proponowane miejsce ___________________________________________________ ( adres )

Proponowany termin ( lub terminy ) _________________________________

Oświadczam, ze wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez NGA sp. z o.o. w związku z prowadzona procedura (zgodnie z Ust. Z dn. 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883).

Upoważniam NGA Sp. z o.o. do
1.   wydania zaświadczenia o ukończeniu kształcenia zgodnie ze wzorem zawartym w Rozporządzeniu MI z dn.  17 04 2008r.
2.   wystawienia faktury  na kwotę __________ bez mojego podpisu po odbyciu zamawianej edycji programu
3.   przekazania do Ministerstwa Infrastruktury informacji o wydanym zaświadczeniu w terminie 14 dni od daty zakończenia edycji w której uczestniczyłam / łem

________________________
 data i podpis zgłaszającego